Diabetische Fußläsionen – eine "multidisziplinäre Angelegenheit"

Im Rahmen der qualifizierten Versorgung diabetogener Spätschäden kommt gerade dem dia-betischen Fußsyndrom eine besondere Rolle zu. Zum einen, weil es hierbei oft kurzfristig zu schwerwiegenden Komplikationen kommen kann wie Sepsis oder vor allem die Notwendigkeit einer Amputation. Zum anderen bedarf es in seiner Behandlung besonderer Erfahrung und Kenntnisse, die über die klassische Wundtherapie hinausgehen, da diabetogene Fußläsionen durch die zugrunde liegenden Faktoren der Neuropathie und/oder Angiopathie andere Verläufe zeigen als traumatische oder postoperative Wundverhältnisse.
Die adäquate Versorgung einer diabetischen Fußläsion erstreckt sich zudem in der Regel auf weit mehr Behandler als einen Arzt und sein medizinisches Assistenzpersonal. Oft müssen bereits mehrere ärztliche Disziplinen beteiligt werden – also neben den internistischen Diabetologen als Primärtherapeuten auch Angiologen, (interventionelle) Radiologen, Chirurgen oder Gefäßchirurgen. Eine herausragende Rolle spielen jedoch auch nichtärztliche Berufsgruppen wie Orthopädieschuhmachermeister und Podologen, um insbesondere nach Abheilung die ausreichende Sekundärprophylaxe zu garantieren.

Die Koordination dieser zahlreichen beteiligten Berufsgruppen unterliegt sinnvollerweise Institutionen, die über hinreichende Erfahrung mit dem Krankheitsbild und den einzuleitenden Schritten verfügen. Hierzu haben sich zunehmend im stationären Sektor "Diabetische Fuß-Stationen" und im ambulanten Bereich "diabetische Fußambulanzen" spezialisiert.

Um einheitliche Qualitätsstandards für solche Einrichtungen aufzubauen und nachzuweisen, besteht von Seiten der AG Diabetischer Fuß in der Deutschen Diabetesgesellschaft seit längerem die Möglichkeit der speziellen Zertifizierung. Hierbei müssen Items der Prozess-, Struktur- und Ergebnisqualität nachgewiesen werden, u.a. eine Dokumentation über 30 konsekutiv behandelte Fälle inklusive eine Nachkontrolle 6 Monate später.

In den einzelnen Fuß-Arbeitsgruppen der Bundesländer wiederum werden Projekte bearbeitet, die zunächst regionsspezifisch relevant sind, aber auch Vorreitereffekt für die Gesamtgruppe der AG Fuß Deutschland besitzen können.


Die Rolle der Schuhversorgung in der Arbeitsgruppe Diabetischer Fuß der ADE Rheinland-Pfalz/Saarland

Die Arbeitsgruppe hat zunächst innerhalb ihres länderspezifischen Rahmens die Zertifizierung für Fußambulanzen/-stationen noch einmal ausgebaut mit Einschluss zusätzlicher Foto- und Befunddokumentationen sowie der Demonstration zuvor ausgeloster Fälle vor den anderen Mitgliedern der Regionalgruppe. Das hohe Ansehen des Erwerbs dieser Zertifizierung führte schließlich zu einer nahtlosen Anerkennung als Diabetische Fußambulanz durch die regiona-len Kassenärztlichen Vereinigungen und die Einbindung in die bundeslandspezifischen DMP-Verträge zum Diabetischen Fuß mit speziellen Vergütungssätzen, so dass sich hier tatsächlich Qualität im wahrsten Sinn auch "bezahlt" machte.

Schon seit Beginn waren an den Tätigkeiten der Arbeitsgruppe Orthopädieschuhmachermeis-ter beteiligt. Von daher richtet sich seit vielen Jahren ein hohes Augenmerk auf die geeignete Schuhversorgung des diabetischen Risikofußes bzw. nach stattgehabtem Fußsyndrom. So wurden die von der AG Schuhversorgung in der DDG erarbeiteten Risikoklassifizierungen bereits in ihrer ursprünglichen Form der Neunzigerjahre in einen regionalen Schuhverord-nungsbogen umgesetzt, der

1) für den Verordner noch einmal eine Art Leitfaden zur befundadäquaten Versorgung darstellt und auch Raum für detaillierte Verordnungsinhalte vorsieht

2) dem ausführenden Orthopädieschuhmachermeister einerseits spezifische Verord-nungsinhalte vorgibt, andererseits ihm aber auch die Möglichkeit zur speziellen Be-funderhebung und -dokumentation und sich daraus ergebenden konkreten Vorschlägen in Absprache mit dem verordnenden Arzt bietet

3) die Notwendigkeit einer Verordnung für den Kostenträger und insbesondere den MDK nachvollziehbar machen soll.
Darüber hinaus wurde eine "Schuhkontrollbogen" entworfen, der vom Orthopädieschuhma-chermeister bei den Kontrollabnahmen eines ausgelieferten Schuhs diverse Items wie z.B. ausreichende Schuh- und Bettungslänge und –breite abfragt oder welche Abänderungen im Verlauf am Produkt notwendig wurden. Als mindeste Standardkontrolltermine wurden hierbei 14 Tage ± 1 Woche und ein halbes Jahr ± 1 Monat nach Auslieferung vorgesehen. Der hohe Zeitaufwand mehrerer aktiv anberaumter Kontrollen inklusive fachkundiger Beratung wird hierdurch als wesentliches Qualitätsmerkmal individualisierter Maßversorgung festgehalten. Gerade bei einem diabetischen Fußpatienten mit neuropathischem sensiblem Defizit sind sol-che festgelegten Kontrolltermine von elementarer Wichtigkeit. Denn dieser Patient wird in den seltensten Fällen von selbst vorsprechen, sobald Probleme im Schuh auftreten, da er solche "Probleme" - Schmerzen, Druckstellen etc. - gar nicht erst wahrnimmt.

Nachdem 2005 die Risikoklassifizierung zur Schuhversorgung innerhalb der DDG noch einmal überarbeitet und verändert wurde, erfolgte 2006 auch die erneute Anpassung des regiona-len Schuhverordnungsbogens, gleichzeitig wurden Details aufgearbeitet, die sich aus dem praktischen Umgang mit dem Bogen im Verlauf der Jahre ergeben hatten.

Leider zeigt sich allgemein in der Praxis der Schuhverordnung für Patienten mit diabetischem Fußsyndrom, dass hier Schuh nicht gleich Schuh und Orthopädieschuhmachermeister nicht gleich Orthopädieschuhmachermeister ist. Auch durchaus versierte Handwerksbetriebe, die z.B. in der Versorgung posttraumatischer Deformierungen etc. hohe Qualität fertigen, aber mit den Besonderheiten neuropathisch-angiopathischer Füße wenig Erfahrung besitzen, stellen dann womöglich Produkte her, die den Patienten eher gefährden, als vor neuen Läsionen zu schützen. Ist aber ein Produkt einmal ausgeliefert, kostet es dann oft wertvolle Zeit und ärgerlichen Aufwand für alle Beteiligten, um ausreichende Verbesserungen oder sogar Neufertigungen in die Wege zu leiten. Die meisten diabetischen Fußambulanzen arbeiten von da-her vorzugsweise mit ihnen bekannten Meistern zusammen, deren Qualität sie kennen und von denen sie wiederum auch fach- und sachkundige Unterstützung erwarten können.

Patienten hingegen neigen ohne ausdrücklichen Hinweis meist dazu, den Schuhmacher "um die Ecke" aufzusuchen. Kostenträger wiederum tendieren zu möglichst günstigen Versorgungen und würden höheren Konkurrenzkampf und Preisdruck durchaus begrüßen. Dies ist oft aber nur über entindividualisierte, maschinelle Produktionsschritte und reduzierten personalen Aufwand zu erreichen, der sich zum Schaden dieses Risikoklientels auswirken muss. Woran sollen Patienten und Kostenträger aber erkennen, wo sie erwarten können, eine Qualität zu finden, die "ihr Geld" oder auch den Aufwand einer weiteren Anfahrt wert ist?


"Projekt" Zertifizierung für Orthopädieschuhmachermeister

Es lag nahe, dass nicht nur ärztliche Diabetes-Fußambulanzen Qualität für ihre spezielle Auf-gabe nachweisen und damit auch demonstrieren, sondern dass sich dies für Orthopädie-schuhmachermeister in ähnlicher Form anbietet. Dieses Anliegen wurde in der AG Fuß Rheinland-Pfalz/Saarland schon lange bewegt und gewann in den Jahren 2005 bis 2006 zu-nehmend Gestalt. Der in der Aufarbeitung des Schuhverordnungsbogens bereits "bewährte" Arbeitskreis aus 2 Orthopädieschuhmachermeistern und zwei Ärzten, später erweitert um einen Orthopädietechnikermeister, nahm sich der Aufgabe an, Kriterien für eine solche Zertifizierung zu entwerfen.

Ziel einer solchen völlig freiwilligen Zertifizierung sollten weniger Ausschluss oder Benach-teiligung von Betrieben sein, sondern Motivation und Ansporn, vorhandene Qualität zu überprüfen und zu demonstrieren oder einen Qualitätszuwachs in seinem Betrieb zu etablieren.

Die Gruppe orientierte sich hierbei an den bereits festgelegten Kriterien und dem Procedere für die Zertifizierung ärztlicher Fußambulanzen, die selbstverständlich an notwendigen Punkten abgeändert oder erweitert wurden.
Erfasst werden sollten Einzelheiten

1) zur Strukturqualität, wie räumliche Verhältnisse, die Ausgestaltung der Maßkabi-nen, hygienische Maßnahmen, Ausstattung, etc.

2) zur Prozessqualität, wie z.B: ein firmeneigenes, aber standardisiertes und durch-gängig angewandtes Dokumentationssystem, der Einsatz der dynamischen Pedoba-rografie, die Verwendung der AG-Fuß-spezifischen Formulare wie Schuhverord-nungsbogen und Schuhkontrollbogen, Kooperation mit einer diabetologischen Ein-richtung und regelmäßige Fortbildung durch Besuch der von der AG Fuß angebotenen Veranstaltungen

3) zur Ergebnisqualität, hier wurde die Dokumentation von 20 Versorgungen mit Or-thopädischen Maßschuhen, 20 Diabetesadaptierten Fußbettungen und 5 Spezialversor-gungen (z.B. Zweischalenorthesen) erwartet. Diese umfasste eine tabellarische Dar-stellung und den Verordnungsbogen der AG Fuß, die Fotodokumentation und Pedobarografie bei Auslieferung sowie eine Kontrolle nach 6±1 Monaten inklusive Kontrollbogen der AG Fuß.

Die Zertifizierung sollte schließlich personen-, nicht betriebsspezifisch erfolgen.
Nach der Darstellung der erarbeiteten Kriterien in der gesamten Regionalgruppe 2005 stieß die geplante Zertifizierung bald auf großes Interesse bei den beteiligten Orthopädieschuhma-chermeistern. Auch die Vorstellung des Projektes bei der Jahressitzung der AG Fuß Deutschland fand ein reges Echo, eine entsprechende Zertifizierung langfristig deutschlandweit ins Auge zu fassen. Um genügend Zeit für das konsekutive Sammeln geeigneter Fälle zu lassen, wurde die deadline für das Einreichen der Unterlagen zur Erstzertifizierung schließlich auf Juli 2007 festgelegt.

Nachdem zunächst ca. 20 Bewerber erstes Interesse angemeldet hatten, nahmen es schließlich neun Orthopädieschuhmachermeister mit dem Anspruch an einen strukturierten Ablauf und an einen hohen Aufwand der Dokumentation auf und reichten tatsächlich Material ein. Hier-von stellten drei am Ende aufgrund noch fehlenden Materials keinen endgültigen Antrag, sechs Orthopädieschuhmachermeister legten jedoch sehr umfangreiche Dokumentationen vor und konnten zur Zertifizierungsveranstaltung eingeladen werden, bei der exemplarisch ein zuvor ausgeloster Fall einer orthopädischen Maßschuhversorgung ausführlich dargestellt werden sollte.

Diese Veranstaltung im noch sehr kleinen Kreise verlief nicht nur als sture Präsentation, son-dern durchaus auch in angeregt-konstruktiver Diskussion, wie eine schuhtechnische Versor-gung dem jeweiligen Patienten mit seiner speziellen medizinischen Problemstellung, aber auch seinem persönlichen Hintergrund und seiner Kooperationsfähigkeit am sinnvollsten und mit der nötigen Qualität gerecht werden kann – eben dies eine Entscheidung, die statt techni-sierter Einheitsproduktion des individuellen, versierten Handwerks eines Erfahrenen und der engen Kooperation mit dem spezialisierten ärztlichen Zentrum bedarf.
Wir hoffen, dass dem Beispiel der ersten sechs zertifizierten Orthopädieschuhmachermeister noch viele weitere folgen werden, die den Aufwand einer solchen Zertifizierung nicht scheu-en, um ihre vielerorts bereits erbrachte Kompetenz in der Versorgung von Menschen mit dia-betischen Fußproblemen ausreichend zu dokumentieren. Die AG Diabetischer Fuß Rheinland-Pfalz/Saarland würde sich freuen, wenn sie hiermit hätte Pionierarbeit leisten können für eine Etablierung einer entsprechenden Zertifizierung auf bundesdeutscher Ebene. Nicht zuletzt bleibt zu hoffen, dass eine solche Zertifizierung allen Beteiligten gegenüber - inklusive den Kostenträgern und dem Gesetzgeber - der Notwendigkeit qualifizierter Individualversorgung bei dieser mit hohem Risiko und komplexen Problemen behafteten Patientengruppe Nach-druck verleiht.

Dr. Valeria Hinck, DSPP in Landau/Pfalz;
Dr. Stephan Maxeiner, DSPP in Bad Kreuznach-Bosenheim;
Orthopädieschuhmachermeister Roman Eggs, Bexbach;
Orthopädieschuhmachermeister Siegfried Kramp, Dillingen und
Orthopädietechnikermeister Leipold, Fa. Guckes, Worms.

Mit der Verpflichtung jeder Arztpraxis zur Durchführung eines Qualitätsmanagements im Sozialgesetzbuch stellt sich die Frage nach Sinn und Nutzen einer solchen Gesetzesvorgabe. 

Die Diabetologen in Rheinland-Pfalz sind auf die gesetzlichen Vorgaben zur Qualitätssicherung in der Medizin gut vorbereitet.
 
Qualitätssicherung mittels FQSD – analog der WHO-Vorgabe – erfolgt bereits seit vielen Jahren in den Diabetes-Schwerpunktpraxen und klinischen Diabetesabteilun-gen in Rheinland-Pfalz.

Auch wenn es manchem nicht bewusst ist, Grundlage zur Durchführung einer Qualitätssicherung ist ein Qualitätsmanagement.

Die zwischen der AOK, den Diabetes-Schwerpunktpraxen und klinischen Diabetes-abteilungen seit 1997 geschlossenen Schulungsvereinbarungen schreiben ver-pflichtend eine Dokumentation der Patienten mit Diabetes mittels FQSD vor. Diese vertraglich vereinbarten Datenerhebungen leiten eine für viele Beteiligte spürbare Verbesserung der Prozessqualität in den diabetologischen Einrichtungen in Rheinland- Pfalz ein.
 
Gleichzeitig zu der gesetzlichen Verpflichtung zum Qualitätsmanagement führt die Deutsche Diabetesgesellschaft eine Anerkennung als Behandlungseinrichtung mit zertifiziertem, diabetesspezifisches Qualitätsmanagement ein, für diabetologisch ausgerichtete Praxen und Klinikabteilungen geradezu maßgeschneidert und in der angebotenen Form sinnvoll.

Der frühe Start mit einem speziellen Qualitätsmanagement für Diabetes ermöglicht es unserer Gemeinschaftspraxis in Landau/Pfalz, den Freiraum des zertifizierten Diabetes-Qualitäts-Modells zu nutzen.

Zeitgleich strebt das Klinikum Südliche Weinstrasse in Landau eine enge diabetologische Kooperation mit unserer Schwerpunktpraxis und Prof. Dr. med. G. Rümenapf,  dem Gefäßchirurgischen Chefarzt des Diakonissenkrankenhauses Speyer, an.

Ein einheitliches, diabetesspezifisches Qualitätsmanagement wird zwischen der Praxis und dem Klinikum SÜW vertraglich vereinbart, als gemeinsames Ziel eine Zertifizierung nach DQM gewählt.


Unser Weg zum Qualitätsmanagement

Nach vertraglich vereinbarter Kooperation mit dem Klinikum Südliche Weinstraße zum 1. Januar 2004 beginnt die aktive Arbeit für ein Qualitätsmanagement in der Praxis mit einer Auftaktveranstaltung, moderiert von Beratern der DQM–Gruppe.
 
Wegbereiter für einheitliche Ziele sind zunächst die beiden Inhaberinnen der Diabetes-Schwerpunktpraxis sowie eine Diätassistentin, die während des Zertifizierungsprozesses jeweils halbtags in der Klinik und halbtags in der Praxis beschäftigt ist. Zusätzlich erfolgen regelmäßig gegenseitige Hospitationen der Mitarbeiter im ambulanten und stationären Bereich.

Regelmäßige Teamsitzungen der Praxismitarbeiter bzw. der des  Klinikums, werden festgelegt, der notwendige Zeitrahmen wird durch geänderte Praxissprechzeiten ermöglicht.

Die Leitlinien der Deutschen Diabetesgesellschaft sind Grundlage der Diabetesbehandlung in unserer Praxis und im Klinikum SÜW.
 
Die Zertifizierung nach DDG basiert auf den Pflichtitems der Gesellschaft zur Struk-tur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Die Daten zur Ergebnisqualität können zum Beispiel mittels DPV (Diabetes-Patienten-Verlaufsdokumentation) oder FQSD erfasst werden. In unserer Praxis werden während der Vorlaufzeit zur Zertifizierung beide Wege kombiniert eingesetzt.

Beim Erarbeiten der Prozessqualität wird das DQM-Handbuch zu unserem „ständigen Begleiter“. Entsprechend dem darin erläuterten „Diabetes-Qualitäts-Modell“ werden die Forderungen der DDG an eine Behandlungseinrichtung der Stufe 2 umgesetzt.

Das Diabetes-Qualitäts-Modell bildet die Pflichtitems der DDG zur Prozessqualität in der Diabetesbehandlung ab. Als Unterpunkte sind nachvollziehbare Spielregeln für Aufnahme, Erstkontakt, Diagnostik, Behandlungsplan, Therapie, Entlassung, Rücküberweisung, Weiterbetreuung zu erarbeiten und zu dokumentieren.

Handlungsabläufe in der Praxis werden in einem „Qualitätsordner“ schriftlich fixiert und Formulare zur Verbesserung der anfallenden Routinearbeiten erstellt. Die computergestützte Optimierung der Patientenakten und der Brieferstellung führt zu einer deutlich verbesserten Prozessqualität. Eine klar geregelte Dokumentation führt zu einer besseren gegenseitigen Information aller Beteiligten. Die Zahl der Arztbriefe steigt erheblich, die Erstellung erfolgt sehr viel zeitnaher.

Nach den Anleitungen des DQM werden über die Pflichtitems hinaus eigene Standards in den vorgeschlagenen Bereichen

• Mitarbeiterqualifikation / Fort - und Weiterbildung / Wissensmanagement,
• betriebliche Infrastruktur,
• Management der diabetologischen Einrichtung,
• Strategie und Politik,
• Kooperationen, Partner und Lieferanten

erarbeitet. Eine regelmäßige praxisinterne Fortbildung wird eingeführt, die Planung externer Fortbildungen für alle Mitarbeiter eingeleitet. Es werden alle nicht diabetes-spezifischen Fortbildungen wie Kurse für Impfungen, Labor, etc. mit einbezogen, allgemeine Praxisabläufe wie Qualitätssicherung im Labor, Medikamenten-, Geräteüberprüfung und Eichung schriftlich fixiert und Verantwortlichkeiten festgelegt. Gerade diese über die Pflichtitems hinausgehenden Kategorien nach DQM gewährleisten ein übergreifendes, nicht nur den Diabetes betreffendes Praxisqualitätsmanagement.

Für ein einheitliches Vorgehen nach DQM führt der gemeinsame Weg mit der kooperierenden stationären Einrichtung Klinikum SÜW zum intensiven Abgleich in den Punkten Kooperationen, Partner und Lieferanten.
 
Gemeinsame Teamsitzungen und fest terminierte, wöchentliche Visiten der kooperierenden Diabetologinnen und des Gefäßspezialisten im Klinikum führen zu einer modellhaften, von den Patienten immer wieder gelobten, sektorenübergreifenden Versorgung.

Zertifizierung

Nach einem Audit durch Visitoren der DQM–Gruppe, deren positivem Votum und nach Prüfung der eingereichten Daten bei der DDG, erfolgt die Anerkennung der Praxis als Behandlungszentrum der Stufe 2 für Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 der Deutschen Diabetesgesellschaft DDG, sowie die Anerkennung als Fußbehandlungseinrichtung DDG und der Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß der ADE Rheinland-Pfalz. Die Zertifizierung des kooperierenden Partners Klinikum Südliche Weinstraße folgt, bedingt durch die Zusammenlegung mehrerer Standorte (Landau + Annweiler + Bad Bergzabern) etwas später. Das gesamte Klinikum SÜW ist mittlerweile zusätzlich nach KTQ zertifiziert.  

Fazit

Während der Aufbauzeit des Qualitätsmanagements werden viele Abläufe innerhalb der Praxis und in der Zusammenarbeit mit dem Klinikum strukturiert und positiv verändert. Die Kompetenz der einzelnen Mitarbeiter ist gestiegen, insbesondere auch ihre Motivation zur Teamarbeit und die Identifikation mit dem Team selbst.

Die gesamte Praxis hat von der Einführung des Qualitätsmanagements profitiert, nicht nur durch die daraus resultierenden, deutlich optimierten Abläufe. Wir gehen davon aus, dass sich dieser Eindruck auch bei einer Patientenbefragung im nächsten Jahr bestätigt .
 
Der Weg zum diabetesspezifischen Qualitätsmanagement war nicht einfach, es fehlten Vorreiter, an denen man sich orientieren konnte, Spielregeln für die Zertifizie-rung mussten erst erarbeitet werden.

Anfängliche Unsicherheiten und Unstimmigkeiten innerhalb des Teams  sind durch gemeinsame Aufgabenstellungen, Aufeinander-Zugehen, gegenseitige Motivation und letztendlich Begeisterung für ein gemeinsam zu erreichendes Ziel ausgeräumt worden.

Der Aufwand zum Erreichen eines zertifizierten Qualitätsmanagements hat sich ge-lohnt, insbesondere auch hinsichtlich eines effizienten und erfolgreichen Versorgungsmodells zwischen einer ambulanten und verschiedenen stationären Einrichtungen zum Wohle der betroffenen Patienten mit Diabetes, insbesondere für die mit diabetesbedingten Komplikationen.

Eine zusätzliche Belohnung für die Mühen auf dem Weg zur Zertifizierung stellte schließlich die Verleihung des „Nationalen Preises für Qualitätsmanagent in der Diabetologie“ anläßlich des Kirchheim - Forums im Herbst 2005 dar.